W lotnictwie bezpieczeństwo w dużej mierze zależy od precyzyjnego wykonywania procedur, stałego treningu i utrzymywania wysokiego poziomu umiejętności. Jednak nawet najbardziej doświadczeni piloci nie są odporni na subtelne mechanizmy psychologiczne, które prowadzą ich do akceptowania drobnych odstępstw od zasad bezpieczeństwa. Mowa tu o zjawiskach takich jak „Normalization of Deviance” (normalizacja odstępstw), „Procedural Drift” (ciche odejście od standardów) oraz „Skill Decay” (zanikanie umiejętności).
Te zjawiska wynikają bezpośrednio ze sposobu działania ludzkiego umysłu, który naturalnie dąży do uproszczeń i szuka najwygodniejszych rozwiązań. Właśnie dlatego piloci, często zupełnie nieświadomie, zaczynają akceptować sytuacje i zachowania, które początkowo byłyby dla nich niedopuszczalne. W efekcie stopniowo zwiększają poziom ryzyka podczas lotów, co w dłuższej perspektywie może prowadzić nawet do poważnych incydentów lub katastrof.
W tym wpisie krótko omówimy wybrane – najpopularniejsze – zjawiska, zilustrujemy je konkretnymi przykładami oraz wskażemy sprawdzone strategie, które pomogą pilotom utrzymać wysokie standardy bezpieczeństwa, efektywnie zarządzać ryzykiem i chronić siebie oraz pasażerów przed skutkami własnych błędów poznawczych.
Czym jest Normalization of Deviance w aspekcie lotniczym?
Termin ten został spopularyzowany przez socjolożkę Diane Vaughan po katastrofie promu kosmicznego Challenger w 1986 roku. Opisała ona proces, w którym stopniowe odchodzenie od procedur staje się nową normą, aż w końcu prowadzi do katastrofy. W lotnictwie działa to podobnie – małe odstępstwa od zasad, które początkowo wydają się nieszkodliwe, stopniowo się utrwalają, aż w końcu pilot nawet nie zauważa, że operuje w sposób niezgodny z zasadami bezpieczeństwa.
Przykłady?
- Przyzwyczajenie do drobnych naruszeń SOP (Standard Operating Procedures) – np. nieprecyzyjne checklisty, niepełne briefingi przedlotowe.
- Akceptowanie „szybszych” sposobów – np. przyspieszone podejścia, niepełne kontrole przed startem.
- Zaufanie do „przetartych ścieżek” – przekonanie, że skoro coś działało przez lata, to nie ma potrzeby wracać do podstaw.
Skill Decay – zanikanie umiejętności
Kiedy piloci kończą szkolenie i przestają regularnie ćwiczyć pod okiem instruktorów, ich umiejętności mogą się stopniowo pogarszać. Jest to określane jako „Skill Decay” – naturalne zjawisko, w którym brak praktyki prowadzi do obniżenia precyzji i skuteczności działania.
W praktyce wygląda to tak:
- Pilot, który rzadko wykonuje podejścia według przyrządów (IFR), zaczyna popełniać błędy w nawigacji.
- Osoba latająca sporadycznie może mieć trudności z reakcją w sytuacjach awaryjnych, bo nie ma odpowiednich odruchów.
- Brak regularnych check flightów z instruktorem sprawia, że nie zauważa własnych błędów.
Procedural Drift – ciche odchodzenie od standardów
Innym zjawiskiem połączonym z dwoma powyższymi jest „Procedural Drift”, czyli powolne odsuwanie się od standardowych procedur. Może ono wynikać z rutyny, zmęczenia lub przekonania, że „to i tak nie ma znaczenia”.
Najczęstsze objawy:
- Pomijanie checklist, bo „i tak wszystko działa”.
- Ograniczanie briefingów, bo „latamy w tym składzie i na tej trasie od lat, więc wszystko wiemy”.
- Nieuważne planowanie lotów, bo „znamy trasę na pamięć”.
Jak uniknąć pułapek poznawczych, które chychają na pilotów?
- Regularne szkolenia i check flighy – przynajmniej raz na kilka miesięcy warto latać z instruktorem i poddawać się krytycznej ocenie.
- Trzymanie się checklist i procedur – nawet jeśli wydają się zbędne, ich stosowanie minimalizuje ryzyko błędu.
- Analiza własnych lotów – można nagrywać swoje podejścia i przeglądać nagrania, by wyłapać błędy.
- Otwartość na feedback – warto słuchać uwag kolegów, którzy dostrzegają, kiedy coś zaczynamy robić „po swojemu”.
- Ćwiczenie sytuacji awaryjnych – nawet jeśli nie są wymagane przez regulacje, symulacje mogą pomóc w utrzymaniu wysokiej sprawności pilotażowej.
Pozostawanie w kontakcie z instruktorami – klucz do utrzymania wysokiego poziomu umiejętności i bezpieczeństwa
Z tego względu niezwykle ważne jest, aby piloci pozostawali w stałym kontakcie z ośrodkami szkolenia i instruktorami, którzy znają nie tylko swój fach, ale także konkretne samoloty, na których latają ich kursanci. Regularne sesje przypominające pozwalają wychwycić błędy, które mogły stać się „niewidzialne” dla samego pilota.
Jednym z ciekawszych przykładów jest fabryczny program Cirrus Recurrent Training, który oferuje szkolenia przypominające dla pilotów VFR i IFR. Powinien on być traktowany jako standardowa praktyka, a tymczasem często jest pomijany lub jego znaczenie jest niedoceniane. Piloci, którzy regularnie uczestniczą w takich programach, nie tylko utrzymują swoje umiejętności na wysokim poziomie, ale także uczą się nowych technik i najlepszych praktyk od doświadczonych instruktorów.
Podsumowując, latanie to umiejętność, którą trzeba stale doskonalić. Nikt nie jest odporny na zjawiska, które prowadzą do degradacji umiejętnosci. Niemniej jednak świadomość zagrożenia, regularne szkolenia i otwartość na korektę błędów mogą znacząco zwiększyć poziom bezpieczeństwa. Warto trzymać się sprawdzonych standardów i inwestować w regularne treningi – nie tylko dla własnego bezpieczeństwa, ale także dla bezpieczeństwa wszystkich w powietrzu.
